Suicidio con asistencia médica. El procedimiento erróneo para el cuidado al final de la vida
por F. Michael Gloth, III, M.D.
Las organizaciones médicas más grandes y de mayor influencia, la Asociación Médica de los EE.UU. y el Colegio de Médicos de los EE.UU., al igual que muchos pequeños grupos médicos, afirman que se oponen a que los médicos ayuden al suicidio. Sin embargo, a pesar de la fuerte y bien diseminada oposición de la comunidad médica, el año pasado varios médicos en Oregón escribieron prescripciones para ayudar a que 38 de sus pacientes se suicidaran. Las 38 muertes representan un reverso perturbador en la reducción de los suicidios con asistencia médica que se había notado en Oregón el año anterior: de 27 en 2000 a 21 en 2001. ¿Por qué ha aceptado Oregón esa práctica a pesar de la fuerte oposición de las organizaciones médicas?
Esto es debido en gran parte a ingeniosas campañas publicitarias dirigidas por simpatizantes del suicidio con asistencia médica, y al deseo de esos grupos de deformar los datos médicos y diseminar mitos con la ayuda de una prensa mal informada y no imparcial. Los defensores del suicidio asistido tratan de oscurecer su verdadera naturaleza evitando referencias a eutanasia y a homicidio. Pero los argumentos que sostienen el suicidio con ayuda médica se aplican tanto al suicidio sin ayuda médica como a la eutanasia o al homicidio. Agregando el término "asistencia médica" no lo hace menos suicidio ni menos asesinato – aunque hay que admitir que suena más benigno.
La confusión engendrada por la falta de claro y correcto reportaje de la prensa no es la única razón, por supuesto. Muchos hoy día miden el valor de la vida en términos estrictamente utilitarios. Viendo disminuir el valor de la vida cuando ya no es vigorosa, concluyen que el suicidio con asistencia médica es una elección lógica.
Este artículo presenta información sobre el suicidio con asistencia médica extraída de la experiencia de normas clínicas y públicas. él demostrará que como un asunto de moralidad, medicina y política pública, el suicidio con asistencia médica es el enfoque equivocado para el cuidado al final de la vida.
El suicidio con asistencia médica ocurre cuando un médico facilita la muerte de un paciente suministrándole los medios y la información necesarios para permitir que el paciente ejecute un acto que termine con su vida –por ejemplo el médico que suministra una medicina potencialmente letal e información sobre la dosis letal y cómo administrarla, sabiendo que el paciente puede cometer suicidio. La mayoría de las leyes contra el suicidio con asistencia médica requieren evidencia de que el médico tiene la intención de ayudar al suicidio. Bajo las leyes de Maryland por ejemplo, los médicos que suministran medicinas para aliviar el dolor no son enjuiciados aunque la dosis pueda aumentar el riesgo de muerte – a no ser que actúen con la intención de ayudarlo a suicidarse. El suicidio con asistencia médica es distinto de la eutanasia activa en la cual el mismo médico actúa directamente para causar la muerte
El suicidio con asistencia médica es un crimen en 45 estados, por estatuto en 39 estados y por la ley común en los seis estados restantes. Hawaii, Nevada, Utah y Wyoming no tienen leyes que lo controlen. En la primavera de 2002, un esfuerzo para autorizar la práctica en Hawaii fue derrotado. Además de Oregón, cuatro estados –Michigan, Washington, California y Maine– han sometido el asunto del suicidio con asistencia médica a un referéndum. En todos los estados excepto en Oregón, la práctica fue rechazada por los votantes.
Muy comúnmente se arguye que la muerte ofrece la única forma de obtener alivio o dignidad a pacientes en situaciones extremadamente penosas, como la de quienes sufren de un mal incurable, doloroso y debilitante. Los defensores de la eutanasia y del suicidio con asistencia médica presentan data que demuestra que no se les está administrando adecuado alivio al dolor a pacientes moribundos que sufren intensamente. Se supone que la experiencia de un médico aumenta la posibilidad de un exitoso intento de suicidio y hace que el acto sea "más limpio" –tanto literal como políticamente.
Argumentos sobre la pérdida de la autonomía y deterioro de la calidad de vida también se ofrecen como justificación al suicidio con asistencia médica. Los defensores arguyen que los cambios sistemáticos en los servicios médicos, tales como cuidados paliativos mejorados, no benefician al individuo que ya está muriendo con incomodidad. Ellos creen que la muerte inmediata es preferible a padecer dolores o "falta de dignidad" en los últimos días, semanas o meses de vida.
Otro argumento a favor del suicidio asistido es prevenir un suicidio "chapucero". El suicidio con drogas administradas por ellos mismos no es siempre fácil de ejecutar. Intentos fallidos pueden causar mayor trauma al paciente y a quienes lo cuidan que el mismo curso natural de la enfermedad. En tales circunstancias, los pacientes pueden implorar a quienes los cuidan que completen su fallido propósito de morir.
La doctrina Católica condena el suicidio con asistencia médica porque, al igual que el asesinato, termina con una vida humana inocente:
Ahora bien, el suicidio es siempre moralmente inaceptable, al igual que el homicidio. La tradición de la Iglesia siempre lo ha rechazado como decisión gravemente mala.... Compartir la intención suicida de otro y ayudarle a realizarla mediante el llamado « suicidio asistido » significa hacerse colaborador, y algunas veces autor en primera persona, de una injusticia que nunca tiene justificación, ni siquiera cuando es solicitada. "No es lícito – escribe con sorprendente actualidad san Agustín – matar a otro, aunque éste lo pida y lo quiera y no pueda ya vivir... para librar, con un golpe, el alma de aquellos dolores, que luchaba con las ligaduras del cuerpo y quería desasirse". (El Evangelio de la Vida, no. 66)
Los legisladores y el público no son siempre receptivos a apelaciones a las enseñanzas morales católicas. Afortunadamente, principios bien establecidos de medicina y bioética ofrecen fuertes y abundantes bases para oponerse al suicidio con asistencia médica.
En efecto, el principal argumento – que el suicidio asistido es necesario para evitar el dolor y el sufrimiento insoportable que puede causar una enfermedad incurable – es basado en algo falso. Los adelantos en control del dolor ahora hacen posible aliviar efectivamente el dolor en pacientes moribundos; sólo rara vez es necesario inducir el sueño para aliviar el dolor o la incomodidad en las etapas finales de la vida. Pero es cierto que muchos médicos no ofrecen adecuado alivio al dolor y que se requiere implementar cambios en el cuidado de la salud para entrenar y preparar mejor a los médicos sobre el alivio del dolor y para que entiendan mejor y ofrezcan mejor cuidado a los moribundos. En 2002 la Sociedad Geriátrica de EE.UU. publicó unas regulaciones enfatizando la disponibilidad de tratamiento para aliviar el dolor de las personas mayores.
Aunque el incorrecto tratamiento del dolor es un argumento que hace que el público en general se incline a apoyar el suicidio con asistencia médica, no es ésta la principal razón por la cual los pacientes lo piden, como Lois Snyder, Esq., Directora del Centro de ética y Profesionalismo del Colegio Médico de los EE.UU. ha observado:
El argumento más contundente para el suicidio con asistencia médica – evitar demasiado dolor y sufrimiento – no parece motivar las solicitudes... en Oregón. Basados en reciente evidencia, las personas... se preocupan más por la pérdida de autonomía y de control. Nos preguntamos si es el papel de la medicina controlar el momento y la forma de morir de los pacientes.
Este descubrimiento es apoyado en el
Quinto Reporte Anual del Acta sobre la Muerte con Dignidad en Oregón, de la División de la Salud de Oregón, que indica que las razones dominantes para solicitar el suicidio con asistencia médica son pérdida de autonomía (84%), disminución de la habilidad de participar en actividades que hacen la vida agradable (84%), y pérdida de control sobre las funciones corporales (47%).
El gobierno federal también ha tratado de hacer algo sobre este asunto. El Acta de Promoción de Alivio del Dolor fue aprobado por la Cámara de Representantes en 2000, pero no fue presentada para votación en el Senado. La propuesta de ley recomendaba el control y el alivio del dolor mediante la educación y el entrenamiento de los proveedores de cuidados de la salud. También prohibía dispensar drogas federalmente controladas con la intención de ayudar al suicidio de un paciente. Ofrecía protección para los médicos que dispensaran medicinas para aliviar el dolor de acuerdo con el Acta Federal para el Control de Substancias.
Los oponentes por su parte publicaron sus "temores" de que los médicos malentendieran la propuesta de ley, que quienes prescriben medicinas para el dolor se "asustaran" y, por supuesto, esto sería un impedimento en los esfuerzos para aliviar el dolor. En últimas, la estrategia surgió efecto y hasta persuadió a algunos bien reconocidos expertos en el cuidado paliativo a oponerse al Acta de Promoción de Alivio al Dolor.
Cuando una ley prohíbe la ayuda al suicidio pero apoya y protege a los médicos que usan drogas para controlar el dolor, ¿eso ocasiona temor en quienes atienden al paciente? La experiencia con legisladores del estado muestra que es todo lo contrario. Maryland, por ejemplo, prohibió la ayuda al suicidio en 1999. Ahora que la ley ha estado en efecto por unos pocos años es obvio que tal legislación no ha "causado temor" en la prescripción de productos farmacéuticos. Al contrario, los registros de la Administración de Control de Drogas de 1992 a 2000 muestran que, en ese periodo, en Maryland, como en todos los estados que han pasado una ley similar, ha habido un aumento en el uso per capita de derivados del opio, como morfina, para controlar el dolor.
Otros argumentos – por ejemplo, que los médicos temen la intervención y la vigilancia del gobierno, o que el suicidio asistido es "derecho del estado"– suena engañoso. La verdadera agenda de muchos grupos organizados contra la prohibición del suicidio con asistencia médica es promover la legalización de la eutanasia.
En 1997, la Corte Suprema de los EE.UU. reglamentó que las leyes estatales que criminalizan el suicidio con asistencia médica no son inconstitucionales. Ese decreto no declara que el suicidio con asistencia médica sea un crimen. Simplemente declaró que criminalizar el suicidio con asistencia médica es un asunto que cada estado puede decidir por sí solo.
Pero la corte posiblemente reconsiderará este asunto. En noviembre de 2001, el Procurador General de EE.UU. John Ashcroft presentó una directiva titulada "Dispensación de substancias controladas para ayuda en suicidios" (la "Directiva Ashcroft"). La directiva concluye que el suicidio con asistencia no es "un propósito médico legítimo" para usar drogas controladas por el gobierno federal bajo el Acta de Substancias Controladas. Según la directiva, los doctores que usan estas drogas para asistir en suicidios están sujetos a que se les suspenda o revoque su licencia federal para prescribir narcóticos.
Los que se oponen a la directiva han presentado nuevamente el argumento del "factor del temor" en el alivio del dolor. En abril de 2002, El juez de distrito de EE.UU. Robert Jones detuvo permanentemente la Directiva Ashcroft, declarando que el Procurador General de EE.UU. había "pasado por encima de la autoridad del Acta de Control de Sustancias cuando declaró que el suicidio con asistencia médica no constituía un 'propósito médico legítimo'". El Procurador General ha apelado la decisión del Juez Jones y hasta el momento de escribir este artículo, el caso está pendiente ante la Corte de Apelaciones del 9 Circuito.
El Colegio Americano de Médicos se opone al suicidio con asistencia médica como cuestión de principio. También ha expresado reservas sobre la efectiva regulación de la práctica y la protección de la población vulnerable, al igual que su potencial de abuso. Al Colegio le perturba que la investigación muestra que los médicos y otros clínicos con frecuencia no están bien informados sobre el cuidado de moribundos. Si el suicidio con asistencia médica fuera aceptado como práctica normal, el Colegio cree que debilitaría la relación entre el médico y el paciente al igual que las mejoras en el cuidado de los moribundos.
El grupo medico más grande de la nación, la Asociación Médica de los EE.UU. (AMA) expresa que permitir a los médicos la participación en suicidios con asistencia podría causar más daño que ayuda. La AMA sostiene que el suicidio con asistencia médica es fundamentalmente incompatible con el papel del médico como sanador, sería difícil o imposible de controlar, y presentaría serios riesgos sociales. El
Código de ética Médica de la Asociación Médica de los EE.UU. que ha existido por 156 años prohíbe el suicidio con ayuda médica con el mismo fuerte lenguaje que usa para prohibir la participación del médico en la eutanasia.
Legalizar el suicidio con asistencia médica causaría una presión sutil, y no tan sutil, en los pacientes incurables que temen que su enfermedad sea una carga física, emocional y financiera para sus familiares y para quienes los cuidan. La opción legal de cometer suicidio con asistencia del médico podría percibirse como una obligación por muchos pacientes incurables que temen ser una carga para sus seres amados.
En vez de participar en suicidios asistidos, los médicos deben responder agresivamente a las necesidades de los pacientes moribundos aplicando diversas clases de intervenciones incluyendo consulta con especialistas, cuidado en hospicios, apoyo espiritual, consejería familiar y otros recursos. Los pacientes al final de su vida merecen recibir apoyo emocional, confortable cuidado, adecuado control del dolor, respeto por su autonomía y buena comunicación.
Para los médicos, el asunto trasciende la legislación estatal. Los doctores no deben ser forzados a participar en suicidio con asistencia médica, aborto, pena capital u otras prácticas contrarias a la ética profesional o a sus creencias personales. Y el suicidio con asistencia médica presenta además otros dilemas. Un diagnóstico y una prognosis correctos no pueden garantizarse en todos los casos. Autopsias han revelado ¡que no se trataba de una enfermedad incurable! El impacto que tal error tiene en los sobrevivientes (sin mencionar al paciente) sólo pueden imaginarse.
Distinguir entre terminar una vida y permitir el progreso natural de los hechos es una parte integral del debate sobre el suicidio con asistencia médica. Honrar los deseos de una persona sobre intervenciones peligrosas como resucitación cardiopulmonar (CPR) o soporte con respirador ni precipita la muerte ni prolonga la vida. Pero con frecuencia las intervenciones médicas pueden en verdad causar más sufrimiento y, aun sin intención, precipitar la muerte. Es importante que los médicos mantengan su relación con el paciente no importa qué curso escoja finalmente el paciente, sin participar en su suicidio. Suspender o disminuir el tratamiento, por ejemplo respiradores, CPR y hasta hidratación o nutrición a petición de un paciente a punto de morir o de la persona responsable por el paciente se considera consistente con los principios profesionales y cuenta con el apoyo del
Código de ética Médica de la Asociación Médica de los EE.UU.
Hay, por supuesto, una razón final para abogar por el suicidio con asistencia médica. Es menos costoso matar a una persona que proporcionarle cuidados. Pero la primera obligación de un medico es "No causar daño". Hasta que éste lema sea reemplazado por "Economizar más dinero", será difícil apoyar el suicidio con asistencia médica.
El Dr. Gloth es Profesor Asociado de Medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins y presidente de Senior Health Associates, Inc.en Victory Springs. Es el ex-presidente de la Red de Hospicios de Maryland y es certificado en Medicina Paliativa y de Hospicios. El Dr. Gloth actualmente sirve como Director Médico Asociado del Hospicio Carroll en Maryland.
Anime a su hospital local a que ofrezca el Programa de Recuperación del Sufrimiento. El hospital Providence en Washington, D.C., ofrece un programa semanal de cinco sesiones que provee un foro para compartir los temores y los sentimientos del individuo por la pérdida de un ser querido. El programa cubre tópicos tales como comprender el sufrimiento, recordar al ser querido, los sentimientos y el estrés, fiestas y aniversarios, cambios en las responsabilidades y sistemas de apoyo disponibles. Para mayor información sobre tales programas, comuníquese con Gail Aaron o con John Kelly del Hospital Providence llamando al 202-269-7051. Hospital Providence, 1150 Varnum St., NE, Washington, DC 20017-3120.
¡Firme como voluntario de RESPITE! RESPITE (respire o pause en español), auspiciado por el Programa Nacional de Apoyo a Encargados del Cuidado de Familias ofrece ayuda al principal servidor de la familia haciendo arreglos para ayuda suplementaria a los parientes de los dependientes según las necesidades. Esto puede incluir cuidado en la casa, en un centro de cuidados para adultos, o un fin de semana en un hogar para ancianos o en un lugar que brinde ayuda a los residentes. El Concilio Nacional de Mujeres Católicas produce recursos para ayudar a los voluntarios:
RESPITE Manual, 2a Edición, $11.95;
RESPITE Video, $24.95 (comprado), $8.00 (prestado); folleto, $0.25 c/u (10-99 copias);
Information for Caregivers folleto, $0.25 c/u (10-99 copias); broche RESPITE $4.00. Llame a la oficina nacional de NCCW al 202-682-00334, ext. 108 para pedir materiales.
Hágase enfermera parroquial — Los enfermeros parroquiales enfocan la dimensión espiritual, la emocional y la física de personas en la parroquia que luchan por conseguir bienestar y soportar su enfermedad. Funcionan como educadores, consejeros, fuentes de información, y defensores. Actualmente hay más de 6,000 enfermeros parroquiales en todos los EE.UU. El Colegio de Enfermería de la Universidad de Marquette auspicia un instituto abierto a enfermeros con varios años de experiencia para tomar parte en un programa educacional de ocho días. Este instituto funciona en varios sitios alrededor del país. La segunda fase de este instituto es un programa opcional de nueve meses que ofrece cinco seminarios y apoyo continuo a los enfermeros. Comuníquese con Marquette University College of Nursing at nursing@marquette.edu, o llame al (414) 288-3809.
Inicie en su parroquia un grupo JOVEN DE CORAZóN para la comunidad de ciudadanos de edad avanzada. Este grupo puede usarse para compartir y para funciones sociales. Programe viajes cortos, misas especiales o comidas en restaurantes locales.
Comience un grupo en su parroquia para ofrecer consuelo a personas que han sufrido una pérdida, para trabajar de uno a uno con miembros de la iglesia que hayan perdido a un ser querido. Establezca un sistema para asignar un voluntario para se reúna con uno de los fieles desconsolado, durante el curo del primer año después de la muerte del ser querido. Cualidades necesarias: brindar compasión, cuidado, amor y escuchar con atención.
Documentos de enseñanza
Respetar la dignidad del moribundo. Academia Pontificia para la Vida, 1999. Reimpresión en inglés en Origins, Vol. 28, No. 41. En español, se puede obtener de www.vatican.va/roman_curia/pontifical_academies/acdlife/ documents/rc_pa_acdlife_doc_20001209_eutanasia_sp.html
El Evangelio de la vida. Papa Juan Pablo II, 1995. Washington, D.C.: USCCB. ($7.95).
Declaración sobre eutanasia. Sagrada Congregación por la Doctrina de la Fe, 1980. Visite www.vatican.va.
Guía para la legislación sobre tratamientos para sostener la vida. NCCB Comité de Actividades Pro-Vida, 1984. Secretariado de Actividades Pro-Vida (60 ¢).
Al servicio de la vida. Pontifical Council for the Family, 1992. Washington, D.C.: USCCB ($1.25).
Nutrición e hidratación: Reflexiones morales y pastorales. NCCB Comité de Actividades Pro-Vida, 1984. Secretariado de Actividades Pro-Vida ($1.95).
Sobre el significado cristiano del sufrimiento humano. Papa Juan Pablo II, 1984. Washington, D.C.: USCCB ($3.95).
Declaración sobre la eutanasia. NCCB Comité Administrativo, 1991. Secretariado de Actividades Pro-Vida ($7/100; $65/1,000).
Impresos
A Catholic Guide to End-of-Life Decisions. Brighton, Mass.: The National Catholic Bioethics Center, 1998 ($2; descuentos al por mayor).
The Case against Assisted Suicide: For the Right to End-of-Life Care. Kathleen Foley, M.D. and Herbert Hendin, M.D. (eds). Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2002 ($49.95)
Euthanasia and Physician Assisted Suicide: Killing or Caring? Rev. Michael Manning, M.D. Mahwah, N.J.: Paulist Press, 1998 ($8.95).
Handbook for Mortals: Guidance for People Facing Serious Illness. Joanne Lynn, M.D. y Joan Harrold, M.D. New York: Oxford University Press, 1999 ($25).
Last Rites: Assisted Suicide and Euthanasia Debated. Michael M. Uhlmann (ed). Grand Rapids, Mich.: Wm. B. Eerdmans, 1998 ($35).
Lessons from the School of Suffering: A Young Priest with Cancer Teaches us how to Live. Rev. Jim Willig and Tammy Bundy. Cincinnati, Ohio: St. Anthony Messenger Press, 2001 ($6.95).
Life's Worth: The Case against Assisted Suicide. Arthur J. Dyck. Grand Rapids, Mich.: Wm. B. Eerdmans Publishing Co., 2002 ($20.00).
Power over Pain: How to get the pain control you need. Eric M. Chevlen, M.D. and Wesley J. Smith. Steubenville, Ohio: International Task Force in Euthanasia, 2002 ($12.95).
Right to Die versus Sacredness of Life. Kalman J. Kaplan (ed.). Amityville, N.Y.: Baywood Publishing Co., 2000 ($31.95).
Stations of the Cross for the Sick. Catalina Ryan McDonough. Bloominton, In.: Our Sunday Visitor, Inc. ($4.95) Se puede pedir en www.osv.com.
When Death Is Sought: Assisted Suicide and Euthanasia in the Medical Context. Informe del New York State Task Force on Life and the Law (revisado, 1999). Albany, NY: Health Education Services ($10).
Noticieros, panfletos, reimpresos
Life at Risk. Reconocido boletín bimestral que sigue el curso de las tendencias sobre la eutanasia en EE.UU. USCCB Secretariat for Pro-Life Activities (gratis; se aceptan donativos).
Euthanasia. . .When the Doctor Kills the Patient. John Willke, M.D., panfleto. Cincinnati: Hayes Pub. ($15/100; $65/500).
The Gift of Life ...in the Face of Death. Secretariat for Pro-Life Activities, 1998, panfleto ($9/100; $80/ 1,000).
Hope for the Journey: Meaningful Support for the Terminally Ill. Kathy Kalina, RN, CRNH. Secretariat for Pro-Life Activities, reimpreso, 2001 (#0101-KAL; 40 ¢; 10-49 copies, 30 ¢ c/u.; 50+ copies, 25 ¢ c/u.).
Killing the Pain, Not the Patient: Palliative Care vs. Assisted Suicide. Richard M. Doerflinger & Carlos Gomez, M.D. Secretariat for Pro-Life Activities, reprint, 1998 (#9801-DOE; 40 ¢; 10-49 copies, 30 ¢ c/u., 50+ copies, 25 ¢ c/u).
In Support of Life: Comfort and Hope for the Dying. Brochure. Massachusetts Catholic Conference (50 ¢; descuentos al por mayor).
Oregon's Assisted Suicide Experience: Safeguards Don't Work. Oregon Right to Life. Salem, Ore.: Omega Publications (25 ¢; descuentos al por mayor).
Audiovisual
Euthanasia: False Light. Steubenville, OH: Intl Anti-Euthanasia Task Force, 1995. Un análisis muy buenos de médicos, la enfermera de un hospicio para moribundos y tres pacientes que sobrevivieron "enfermedades incurables" ($24.95).
Final Blessing. Washington, D.C.: USCCB, 1997. Un documental que invita a la reflexión sobre las dimensiones espirituales de la vida de personas con enfermedades incurables ($29.95).
Life at Risk: A Closer Look at Assisted Suicide. Doce casetes del simposio de 1997 con expertos internaciones en al Universidad Católica de América, co-patrocinado por NCCB, la Catholic University of America y el Center for Jewish and Christian Values. Se puede pedir a Donehey & Associates ($50 por album con juego completo; cintas individuales $5 c/u.).
Physician Assisted Suicide: Not Worth Living? Colorado Springs: Focus on the Family/ Gospel Light ($20.00).
Internet
www.acponline.org/journals/news/sept98/suicide.htm (American College of Physicians)
www.ama-assn.org/ama/pub/category/8288.html (American Medical Assoc. Code of Ethics)
www.cathmed.org (Catholic Medical Assn.)
www.healthinaging.org/public_education/pain (American Geriatrics Society Foundation for Health in Aging)
www.iaetf.org (Intl. Anti-Euthanasia Task Force)
www.kofc.org/faith/cis/028/sacredlife.cfm (Knights of Columbus Catholic Information Service)
www.ncbcenter.org (Nat'1 Catholic Bioethics Center)
www.ncpd.org (Nat'l Catholic Office for Persons with Disabilities)
www.nrlc.org (Nat'l Right to Life Committee)
www.nursesforlife.org (Nat'l Assn. of Pro-Life Nurses)
www.seniorhealthcare.org (Senior Health Care Organization)
www.stemcellresearch.org (Coalition of Americans for Research Ethics)
www.usccb.org/prolife
Traducción: Marina A. Herrera, Ph.D. Bethesda, MD